典藏單位:國立臺灣歷史博物館
登錄號:2010.003.0258
尺寸:9.4 x 22.4cm
歷史分期:1895-1945（日本時代）
類別一:圖書文獻類,文書檔案,民間文書
類別二:器物類,宗教禮俗,其他
創作者/製造者:宜蘭城隍廟
製造地:宜蘭
關鍵詞:借據、城隍老爺、寄附
文物描述:本件宜蘭城隍廟木刻版印恭請神像回家空白借據是由宜蘭城隍廟以木刻版所拓印的借據，以粉紅色紙黑墨印刷，提供信徒擬迎請城隍老爺神尊回家保平安時，可以填寫此單據，述明某某第子擬迎請城隍老爺回家幾天、每天願寄附多少香資金、填寫日期等，借據欄內左側有「信仕謝老佳敬刊」字樣，保存完整。
參考資料:印版，臺灣民俗文物辭典，國史館臺灣文獻館，2018/07/23。
編目者:委託編目-臺灣古文書學會
編目日期:2019/01/18